Приложение 2
к Положению Банка России
от 19 сентября 2014 года N 431-П
“О правилах обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

            ООО «Страховщик»

(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортного средства

1. Страхователь    Петров Петр Петрович

(полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество * гражданина)

01.01.1979

 

----------

(дата рождения гражданина)

 

(ИНН юридического лица)

паспорт

 

1111

 

222222

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)

 

(серия)

 

(номер)

Адрес

111111

 

Московская область

 

Подольский

 

(индекс)

 

(государство, республика, край, область)

 

(район)

г. Подольск

 

Московская

 

124

 

2

 

124

(населенный пункт)

 

(улица)

 

(дом)

 

(корпус)

 

(квартира)

                                     

Телефон  (495) ххх – хх - хх

 

Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом “Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств”

на срок действия с

10

ноября

20

14

г. по “

09

ноября

20

15

г.

2. Транспортное средство

Собственник 

(полное наименование юридического лица)

 Петров Петр Петрович

(фамилия, имя, отчество * гражданина)

01.01.1979

 

-------------

(дата рождения гражданина)

 

(ИНН юридического лица)

паспорт

 

1111

 

222222

(свидетельство о регистрации юридического лица либо документ, удостоверяющий личность)

 

(серия)

 

(номер)

Адрес

111111

 

Московская область

 

Подольский

 

(индекс)

 

(государство, республика, край, область)

 

(район)

г. Подольск

 

Московская

 

124

 

2

 

124

(населенный пункт)

 

(улица)

 

(дом)

 

(корпус)

 

(квартира)

                                     

Марка, модель, категория транспортного средства    ВАЗ-21127 , категория «В»

 

Идентификационный номер транспортного средства  ХХХ33333333333333

 

Год изготовления транспортного средства   2010

 

Мощность двигателя транспортного средства

----

 

106

 

(кВт)

 

(л.с.)

Разрешенная максимальная масса, кг  ----

(для грузовых транспортных средств)

Количество пассажирских мест  ----

(для автобусов, троллейбусов и трамваев)

Шасси (рама) №

----

Кузов (прицеп) №

333333

Документ о регистрации транспортного средства      паспорт транспортного средства

(паспорт транспортного средства,

 

свидетельство о регистрации транспортного средства, паспорт самоходной машины или аналогичный документ)

44YY

 

555555

 

10.10.2010

(серия)

 

(номер)

 

(дата выдачи)

Государственный регистрационный знак  ХХ 000 Х 190

 

Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического осмотра:

ХХХХХХХХХХ

 

10.10.2015

(номер)

 

(дата очередного технического осмотра)

 

Транспортное средство может быть использовано с прицепом:

 

да,

Х

нет

Цель использования транспортного средства (отметить нужное):

X

личная,

 

 

учебная езда,

 

 

такси,

 

 

перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,

 

 

прокат/краткосрочная аренда,

 

 

регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,

 

 

дорожные и специальные транспортные средства,

 

 

экстренные и коммунальные службы,

 

 

прочее

3. К управлению транспортным средством допущены:

любые водители (без ограничений)

 

только следующие водители

X

 


п/п

Фамилия, имя,
отчество

Дата
рождения

Водительское удостове­рение
(серия, номер)

Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет

1.

Петров Петр Петрович

01.01.1979

00ХХ 000000

10

2.

Петров Юрий Петрович

01.11.1975

00YY 000000

12

--

-----------------------------------------

-------

--------

-------

--

-----------------------------------------

-------

--------

-------

--

-----------------------------------------

-------

--------

-------

 

4. Транспортное средство будет использоваться

с

10 ноября

20

14

г. по

09 февраля

20

15

г.

с

10 мая

20

15

г. по

09 ноября

20

15

г.

с

---

20

 

г. по

---

20

 

г.

Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных

средств в отношении указанного транспортного средства

ССС

 

0000000000

,

 

(серия)

 

(номер)

 

 

страховщик

ООО «YYYYY»

.

5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных (данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение последнего календарного года) 

Страховой полис

ЕЕЕ

 

0000000000

получил.

 

(серия)

 

(номер)

 

Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь

(

Петров П.П.

)

 

(подпись)

 

(ф.и.о.)

 

 

09

ноября

20

14

г.

(дата заполнения заявления)

Заполняется страховщиком/представителем страховщика

6. Страховая премия

Базовая ставка

Коэффициент

Итого

террито­рии преимущест­венного использо­вания транс­порт­ного средства

наличия или отсутст­вия страхо­вых выплат

возраста и стажа водите­лей

сезон­ного исполь­зования транспорт­ного средства

кратко­сроч­ного страхо­вания

мощности двигате­ля легко­вого автомо­биля

приме­няемый при исполь­зовании транспорт­ного средства с прице­пом

приме­няемый при грубых наруше­ниях условий страхо­вания

ТБ

КТ

КБМ

КВС

КС

КП

КМ

КПР

КН

 

от 2440

до 2574

1,7

0,95

1

0,95

---

1,2

---

---

от 4492,28

до 4739

 

Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную систему по обязательному

страхованию:

ХХХХХХ

 

09.11.2014

 

(номер)

 

(дата)

7. Особые отметки 

 

 

 

Страховщик/представитель страховщика

(

Иванов Иван Иванович

)

 

(подпись)

 

(ф.и.о.)

 

 

09

ноября

2014

14

г.

(дата заполнения заявления)

 

 



* Отчество указывается при наличии.